訪問介護の指定申請をするにあたって、必要な書類をまとめましたのでご確認下さい。

1)指定障害福祉サービス事業者等指定申請書(様式第1号)

2)居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護の指定に係る記載事項(付表)

3)定款又は寄付行為の写し【原本証明】

・申請に係る事業を実施する旨の記載があることが必要です。

4)法人登記事項証明書

・申請に係る事業を実施する旨の記載があることが必要です。
・発行日より3ヵ月以内のものをご用意ください。

5)法人の印鑑証明書

・発行日より3ヵ月以内のものをご用意ください。

6)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】

・管理者及び従業者全員の毎日の勤務時間数(4週間分)を記載します。
・職種は、管理者サービス提供責任者従業者その他(事務員等)に区分して記載します。
・常勤換算は、管理者・その他(事務員等)を除き従業者等(サービス提供責任者含む)の勤務延時間数により換算します。

7)組織体制図

・管理者や従業者が他の事業の職務を兼ねる場合は、兼務関係が明確にわかるように作成します。

8)管理者及びサービス提供責任者の経歴書【参考様式2】

・住所、氏名、電話番号、生年月日、主な職歴等を記載します。
・介護事業及び障がいサービス事業に関する資格を有する場合は、併せて記載します。

9)サービス提供責任者の資格を証するものの写し【原本証明】

・資格は、①介護福祉士②介護職員実務者研修課程程修了者③旧介護職員基礎研修  課程修了者④旧訪問介護員養成研修1級課程修了者⑤旧訪問介護員養成研修2級課程修了者で実務経験3年以上のいずれかとなります。

10)実務経験証明書(2級課程修了者の場合)【参考様式3】

旧訪問介護員養成研修2級課程修了者がサービス提供責任者となる場合には、実務経験3年以上を有することの証明が必要となります。

11)従業者研修等受構誓約書【参考様式4】

同行援護及び行動援護の指定申請をする場合に、従業者等に必要な研修の受講をしていない場合に提出します。

12)営業所の平面図【参考様式5】

・障がい福祉サービス事業に使用する箇所(事務所相談室手指洗浄施設の場としての  洗面所等)のレイアウト及び各部屋の面積が分かるように作図します。

13)営業所の写真

・事業所の外観(入口等が利用者にとってわかりやすいもの)及び上記平面図で示した箇所の内部の広さや設備・備品等の配置状況がわかる写真をA4の台紙に貼付し、上記平面図に撮影方向を明示した上で添付します。

14)案内図【経路地図】

最寄駅から事業所までの案内図(事業所名、所在地、連絡先、最寄駅からの所要時間等を記載したもの)を作成します。
・パンフレット等を作成しており、上記の項目が記載されている場合には、それを添付することもできます。

15)運営規程【参考様式5-1】

・以下の内容を具体的に記載した運営規程を作成する必要があります。
①事業の目的及び運営の方針
②従業者の職種、員数及び職務内容
③営業日及び営業時間
申込日や相談受付が可能な日・時間、年間の休日を記載します。
④障がい福祉サービスの提供方法、内容及び利用料その他の費用の額
⑤通常の事業の実施地域
市町村(大阪市にあっては区)単位での設定が基本とされます。同一市町村内で詳細に定める場合には、客観的にわかるように定める必要があります。
⑥緊急時等における対応方法
⑦その他運営に関する重要事項


16)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式10】

・次の事項について、具体的に記載します。
①利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口・担当者の設置(担当者名や連絡先)
②円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順
③その他参考事項


17)財産目録等

・法人の決算時に作成している決算報告書(貸借対照表、損益計算書等)、財産目録等を添付します。
新設法人の場合には、開始時の貸借対照表を添付します。

18)収支予算書

19)損害賠償発生時に対応し得ることを証明する書類【原本証明】

・保険に加入しているばあは、損害賠償責任保険証書の写し(手続き中の場合は、申込書と領収書又は付保証明書)を添付します。

20)介護給付費算定に係る体制状況一覧表【参考様式8-11、8-61】

21)誓約書【参考様式14】

22)役員名簿【参考様式14別紙】

23)指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由【様式1号】

サービスの対象とする利用者を限定する場合に必要な書類です。

24)介護給付費等算定届

25)介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表【介給1】

26)障害福祉サービス事業等開始届

原本証明と記載してあるものは、申請者の法人名と代表者名を写しに記入し、登記済印の押印による原本と相違ない旨の証明をして提出します。

赤字の書類は、既に介護保険法に基づ訪問介護事業者の指定を受けているか、若しくは同時に申請する場合には不要です。ただし、行動援護を申請する場合には必要となります。

※必要に応じて、その他の書類が必要となる場合がございます。

岸和田市・泉大津市・貝塚市・和泉市・高石市・忠岡町に事業所がある場合の訪問介護事業者指定の申請書類及び申請スケジュールについてはこちらで確認できます。

〒596-0076 岸和田市野田町3丁目13番2号 泉南府民センタービル4階
電話:072-493-6132
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